D'où vient la maladie de reflux ?
Dans la plupart des cas, il existe un dysfonctionnement de la valve située entre l'œsophage et l'estomac: le sphincter œsophagien inférieur. Il est classé comme sphincter fonctionnel, car il ne possède pas de muscles spécifiques. Son action de valve provient de quatre phénomènes :
- L'œsophage pénètre dans l'estomac avec un angle aigu (l'angle de His)
- Les parois souples de la partie abdominale de l'œsophage sont comprimées par la pression intra-abdominale
- Les plis de la muqueuse obstruent la lumière à la jonction gastro-œsophagienne
- Les piliers du muscle du diaphragme ont un effet de pince
Lorsque les aliments sont propulsés dans l'œsophage par le péristaltisme, le sphincter est ouvert pour permettre aux aliments d'entrer dans l'estomac. En dehors des repas, ce sphincter est fermé et prévient le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage.
La maladie de reflux : qu'est-ce que c'est ?
On parle de maladie de reflux quand le contenu de l'estomac remonte dans l'œsophage, voire dans la bouche. Cela provoque une sensation de brûlure désagréable, appelée pyrosis. Le reflux est très fréquent dans la population générale.
Les symptômes les plus souvent rapportés sont des brûlures d'estomac ou dans le thorax, un goût acide dans la bouche et des régurgitations d'aliments dans la bouche. Généralement, ces symptômes surviennent après avoir mangé, en se penchant en avant ou en position couchée.
Les différents types de reflux
Il existe deux types de reflux: acide ou biliaire. Leurs origines et leurs traitements sont différents.
- Le reflux acide provient de l'estomac et correspond au type ciblé par les inhibiteurs de la pompe à protons
- Le reflux biliaire provient du duodénum et peut être extrêmement agressif pour la muqueuse
Très souvent, les deux types de reflux peuvent être observés chez une même personne. On parle alors de reflux mixte.
Comment investiguer un reflux ?
Les examens pour bilanter un reflux peuvent être faits en ambulatoire. Ils sont effectués et interprétés par un gastro-entérologue.
- Gastroscopie (endoscopie, OGD): permet de diagnostiquer une inflammation de l'œsophage, de l'estomac, une hernie hiatale ou un cancer
- pH-métrie: examen de référence pour faire le diagnostic de reflux acide
- pH-impédancemétrie: permet de mesurer les deux types de reflux, acide et biliaire
- Manométrie œsophagienne à haute résolution: recherche des troubles de la motilité de l'œsophage
La hernie hiatale
En temps normal, le diaphragme sépare le thorax de l'abdomen. L'œsophage le traverse par un petit orifice, le hiatus œsophagien. Il arrive parfois que ce hiatus soit trop grand et laisse alors l'estomac remonter dans le thorax. On parle alors de hernie hiatale ou gastro-thorax.
Il existe plusieurs types de hernies hiatales, en fonction de la quantité d'estomac qui remonte dans le thorax ou de la présence d'autres organes.
- Type I, aussi appelée hernie par glissement, souvent associée à un reflux gastro-œsophagien, avec un risque de complication très faible
- Types II, III ou IV, aussi appelées hernies par roulement ou para-œsophagiennes, plus souvent associées à des douleurs thoraciques, des difficultés à respirer ou à s'alimenter, avec un risque de volvulus gastrique, d'ulcères de décubitus, de perforation ou de nécrose gastrique
Les hernies hiatales de types II, III ou IV symptomatiques justifient une intervention, car le risque de développer une complication grave est important.
Quand opérer les hernies hiatales ?
Toutes les hernies hiatales ne nécessitent pas une intervention. La décision dépend du type de hernie et des symptômes.
- Hernie de type I asymptomatique: pas d'indication chirurgicale
- Hernie de type I symptomatique: l'indication dépend de la maladie de reflux associée; la hernie sera corrigée dans le même temps opératoire
- Hernie de type II, III ou IV asymptomatique: la décision dépend de l'âge, de la taille de la hernie et des comorbidités actives
- Hernie de type II, III ou IV symptomatique: une intervention est justifiée
En quoi consiste l'opération ?
La page source souligne la supériorité de l'approche laparoscopique par rapport aux techniques ouvertes: moins de complications, durée de séjour plus courte et meilleure qualité de vie. Les différentes étapes chirurgicales comprennent :
- Excision du sac herniaire lorsqu'il est présent, avec une attention particulière au nerf vague
- Repositionnement de la jonction en intra-abdominal sur au moins 2 à 3 cm
- Fundoplicature, partielle (Toupet) ou complète (Nissen-Demeester), pour reconstruire le sphincter déficient
En cas de troubles sévères de la motilité œsophagienne, d'autres techniques anti-reflux peuvent être proposées, telles que la stimulation électrique du sphincter EndoStim.
Vue laparoscopique — réparation de hernie hiatale